نیش حشرات غالبا سبب ایجاد واکنش های پوستی مانند کهیر دانه ای(Popular uticaria) اگزما،کهیر غول آسا(Giant Urticaria)،کهیر عمومی و در پاره ای از موارد واکنش های حاد (Anaphylaxis)بویژه در کودکان می گردد.

با وجود اینکه آنفیلاکسی حتی در مواردی بسبب گزش پشه و یا مورچه نیز گزارش شده ،معهذا،سم نیش زنبور نقش اساسی را در ایجاد واکنش های شدید حاد و گاهی مرگبار،بازی میکند که بهمین سبب توجه کافی به مکانیسم ایجاد و شناخت روش های درمانی و پیشگیری آن برای پزشکان اهمیت بسزائی دارد.

سم(Venom)زنبوران از رده Hymenoptra که شامل زنبور

عسل(Honey Bee)و زنبورهای زرد

و قرمز (YellowJacket-Hornet-Vasp)می شود.بیشتر

از سایر انواع زنیور ها آلرژیزا می باشد.

سم نوعی مورچه قرمز(Fire Ant)نیز در امریکا در ایجاد حساسیت

های آنفیلاکتیک موثر است.طبق آمار 4/0تا3%افراد در نقاط

مختلف دنیا دچار واکنش های شدید آفیلاکتیک در اثر گزش زنبور

می شوند و متاسفانه سالانه تعدادی از این افراد در اثر شوک

و کلاپس فوت می کنند.

علائم بالینی

در اثر نیش زنبور در اشخاص حساس دو نوع واکنش بروز می کند:

1-واکنش های حاد و زودرس که از چند لحظه پس از نیش زدن تا 4 ساعت ممکن است بوقوع بپیوندد که عبارتند از:

واکنش های موضعی که ممکن است آلرژیک نبوده و مربوط به اثر فارماکولژیک سم باشد.

واکنش شدید موضعی کهیر شدید و ادم.

واکنش عمومی مانند آسم،کهیر عمومی سقوط فشار خون –تهوع و استفراغ و بیهوشی و گاهی مرگ ناگهانی.

این دو نوع واکنش غالبا با واسطه گری Igee و بسبب آزاد شدن سریع مدیاتورهای شیمیائی در خون بوجود می آید.

بالاخره واکنش های سمی که در اثر نیش زدن های متعدد در یک زمان و ورود مقدار زیادی سم به بدن بوجود می آید و جنبه ایمونولوژیک ندارد.

2-واکنش های دیر رس که کمتر شایع هستند مانند:

بیماری سرمی (Serum sickness)سندرم گیلن باره(Guillaun barre syndrome)گلومرولونفریت و میوکاردیت.

گاهی پس از نیش زدن زنبورعسل بیمار دچار عوارض شبه انفلونزا مانند تب،لرز شدید،دردهای عضلانی و استخوانی می شود که تا چند ساعت ادامه می یابد.

در برخی ار افراد و کودکان ،سابقه نیش زدن های قبلی و واکنش های مشابه وجود دارد ولی گاهی حتی واکنش های شدید آنفیلاکتیک،ممکن است با اولین گزش بوسیله حشره ایجاد شود.

سم(Venom)زنبور ها حاوی مواد زیر هستند:

1-پپتیدوآمین های وازو آکتیو که آلرژنیک نبوده ولی اثرات فارماکولوژیک و التهابی دارند.

2-آنزیم ها مانند هیالوررونیداز ،فسفولیپیداز،آسیدفسفا تاز که غالبا در انواع زنبور ها از نظر آلرژیزائی متفاوت بوده و گاهی نیز با هم آلرژیزائی متقازع دارند این آنزیمها مهمترین ماده آلرژن سم زنبور را تشکیل می دهند.

3-در سم زنبور عسلMellitin و در زنبور زردAntigen5 جنبه اختصاصی تر دارند.

به علل زیر توجه و آشنائی با حساسیت  به نیش زنبور اهمیت دارد.

1-این واکنش ها بطور ناگهانی وبدون اخطار قبلی و در یک کودک کاملاسالم بروز کرده و در یک چشم بهم زدن تا چند دقیقه سبب بروز عاتئم آنافیلاکسی و شوک وگاهی مرگ سریع می شود.

2-غالبا در شرایط زمانی و مکانی ویژ ه،مانند خارج از شهر،در حین پیک نیک و بازی در مزرعه و باغ بوقوع می پیوندد که دسترسی با مکانات پزشکی عملا ممکن است وجود نداشته باشد.

3-با تشخیص بموقع و درمان سریع این واکنش ها قابل برگشت بوده وسبب نجات جان کودک می شود بعلاوه برای پیشگیری از تکرار این واکنش ها و رفع حساسیت امکانات کافی وجود دارد.

درمان اورژانس

کودکان و اشخاصی که سابقه بروز واکنش های حاد در اثر گزش نیش زنبور را دارند،بایدداروهای اولیه لازم برای درمان اورژانس را در یک کیف کوچک(Kit)حمل نموده و خود و اطرافیان آنها با روش کاربرد این داروها اشنائی داشته باشند که حاوی آمپول اپی نفرین(Epinephrin)1000/1آمپول آنتی هیستامینیک مانند Diphenhydramine یاClemastine و آمپول Hydrocorrtisone همراه با چند سرنگ و یک تورنیکه و تعدادی قرص انتی هیستامینیک می باشد.

بلا فاصله پس از نیش زنبور ،تورنیکه در قسمت بالای محل تزریق برای آهسته کردن بمقدار و ورود سم به جریان خون عمومی قرار داده می شود سپس آمپول اپی نفرین بمقدار تقریبی 2/0تا3/0سی سی زیر جلد تزریق و متعاقبا آمپول آنتی هیستامینیک در عضله یا ورید تزریق می شود .

اپی نفرین اماده تزریق بصورت یک قلم که با فشار نوک ان به پوست تزریق می شود بنام Epipen عرضه می شود که کاربرد بسیار موثر وآسانی دارد.

معمولا با تزریق آمپول اپی نفرین به تنهائی خطر اولیه شوک از بین رفته و فرصت کافی برای هدایت لیمار بمراکز پزشکی برای تحت نظر گرقتن بوجود خواهد امد.

در صورت بروز علائم سقوط فشار خون و شوک از آمپول هیدروکرتیزون و سپس در مراکز درمانی از سرم  ووسایل  و داروهای دیگر برای درمان شوک بهره گرفته خواهد شد.

نظر به اینکه گاهی پس از برطرف شدن واکنش حاد اولیه ،یک واکنش ثانوی پس از چند ساعت ممکن است بروز کند بهتر است حتی پس از بهبودی کامل بیمار داروهای ضد آلرژیک تجویز وبیمار تحت نظر باشد.

پیگیری

یکی از موفقترین و موثرترین موارد کاربرد ایمونوتراپی در آلرژی رفع حساسیت نسبت به سم زنبور است که بین 90تا95%موثر بوده است.

پس از انجام تست های جلدی و یا آزکایش RAST که با سم خالص زنیور ها انجام می شود ایمونوتراپی با تزربق مرتب و تدرجی و دوز بالا رونده آلرژن سم زنبور شروع و پس از رسیدن به دوز نگهدارنده که معمولا بین 50تا 100 میکروگرم از سم می باشد این دوز هر 4تا 6هفته یکبار تکرار می شود.در امثریت بیماران ادامه درمان بمدت3-5 سال کافی است.

بررسی حساسیت زنبور در کودکان ایرانی

پرونده آلرژی14 کودک ایرانی از نقاط مختلف ایران (از استانهای مختلف هر کدام یک بیمار ،از تهران4بیمار واز یزد 2 بیمار)مراجعه کرده بودند بررسی شد،سن بیمار بین4تا16سال(متوسط10سال)که از اینها 12 مورد پسر (86%)و2مورد ددختر (14%)بودند.این کودکان سابقه 1 تا 6 بار نیش زدگی زنبور همراه با تظاهرات آلرژیک داشتند(متوسط2بار).

از نظر بالینی در بسیاری از آنها کهیر عمومی و حالت شوک بروز کرده وگاهی نیز کریز تنگی نفس وآسم داشتند کهیر عمومی در 12 مورد(86%)شوک10 مورد(71%)وآسم3مورد(21%).

در تستهای انترادرمال که با بکار بردن سه نوع سم زنبور(Venom)یعنیHoncy-Mixed Vespid

Vasp-Bee  با غلظت های 1000/1میکروگرم-100/1میکرو گرم10/1میکروگرم در هر سی سی یعمل آمده بود،موارد مثبت بشرح زیربود.

(78%)مورد=Mixed Vespid-(18%)مورد4=Wasp-(70%)مورد10=Honey Bee

باید در نظر داشت که به سبب وجود تقاطع آنتی ژنیک بین سموم زنبور ها در برخی از موارد بیمار ممکن است به دو و یا حتی سه نوع مختلف زنبور واکنش جلدی نشان دهد،ولی انتخاب آلرژن اختصاصی برای ایمونوتراپی بر اساس سابقه بیمار و نوع آلرژنی است که با غلظت کمتر واکنش نشان داده است.

باید در نظر گرفت که کاربرد سم زنبور با غاظت بالاتر مانند یکم میکروگرم در سی سی برای تست از ارزش بالینی آن می کاهد زیرا در غلظت های بالا ممکن است اثرات تحریکی موضعی غیر آلرژیک بروز کند.

خلاصه:

حساسیت به سم نیش زنبور و نوعی مورچه به سبب ایجاد واکنش های حاد انفیلاکتیک وگاهی مرگبار باید مورد توجه پزشکان و بویژه منتخصصین کودکان قرار گیرد زیرا با شناخت وتشخیص بموقع و اقدام سریع این واکنش قابل برگشت و درمان می باشد بعلاوه برای پیشگیری از بروز حوادث بعدی امکان رفع حساسیت تقریبا بطور کامل موجود است.

کودکانی که سابقه بروز واکنش های حاد در اثر نیش زنبور دارند باید ضمن تهیه و حمل کیت مخصوص داروهای اورژانس و آشنائی خود و اطمینان با بکار بردن آنها هر چه زودتر بمراکز تخصوصی آلرژی برای ایمونوتراپی و رفع حساسیت معرفی شوند.

ایمونوتراپی با عصاره سم زنبور در 90تا95%موارد موفقیت آمیز است.

در بررسی تعدادی از کودکان ایران که سابقه واکنش نسبت به نیش زنبور داشتند مشخص شد که تعدادی پسران بطور قابل ملاحظه(86%)بیشتر از دختران بوده و واکنش در مقابل زنبور زرد وزنبور عسل شایعتر بود.

Refereneec

1-barnard jh.studies of 400 hymenopetra sting deaths in the united states.j allergy clin lmmunol 1973:52:259-64.

2-valentine md.insect venom allergy:diagnisis and treatment.j allergy clin immunol 1984:73:299-304.

3-valentine md schuberth dc dagey-sabotka a,et al.the value of immunotherapy with venom in childern1990:323/1601