درمان های موضعی پوست
درمان های موضعی پوست
پوست بزرگترین عضو بدن که مدام موادی از آن خارج ومواد زیادی قصد ورود به آن رادارند این سد عظیم دور بدن همان لایه شاخی یا استراتوم کورنیوم است هرچند نازک وسطحی ترین لایه اپیدرم است ولی مهم است وفیلامان های کراتینی حاصله از کراتینوسیت ها سد بودن را ایجاد کرده وسعی بر حفظ بدن را دارند لپید های دو لایه که لاملا گوینددور کراتینوسیت ها هستند تا از اتلاف بیش از حد آب بدن جلوگیری کنند وداروی موضعی بایستی محلول در چربی باشد تا از این لایه عبور کند البته اگر وزن ملکولی پایینی هم داشته باشند ولو محلول درچربی نباشد باز می تواند وارد شود.
پارامتر های کنترل کننده جذب دارو توسط پوست
1- حامل هاکه موادی هستند جهت انتقال دارو به پوست که در قدرت دارو واثر بخشی نقش دارد و وسعت جذب ومیزان آن را تحت تاثیر قرار می دهد که این اثر را فراهم زیستی یا bio availabilityگویند که دو عامل یکی میزان حل شدند را و در حامل ودوم توانایی عبور از لایه شاخی که به غلظت دارو بر می گردد.
2- غلظت دارو : اگر ماده ای در هر غلظتی باز در حامل محلول باشد با افزایش غلظت باعث قویتر شدن محصول می شویم مثل کرم یا ژل تروتیونین ولی در دیگر موارد که محدودیت غلظت داریم از اضافه کردن پروپیلن گلیگول موجب افزایش یا حفظ محلولیت دارو وافزایش فراهم زیستی آن می شویم.
3-ضریب تفکیک جذب کم دارو که به علت کم بودن نفوذ در لایه شاخی است وعمده دارو روی سطح می ماند وبه لباس ویا شستشو و.... از بین میرود غیر از عوامل فیزیکی وشمیایی نور و... که جدایی دارو از پوست منجر می شوند موادی چون اتانول ویا حتی همین پروپیلین گلیکول هم باعث تفکیک وجدا شدن دارو از پوست می گردد
عوامل موثر بر ضریب تفکیک
اکلوسیو
باعث افزایش حجم داروی قابل دسترس به لایه شاخی که با افزایش هیدراتاسیون است
مناطق مختلف
هر منطقه ای از پوست نفوذ پذیری مختلفی دارد که به عمق ضخامت لایه شاخی –به تعداد غدد سباسه – سطح هیدراتاسیون منطقه
بیشترین نفوذ وجذب در اسکروتوم وبعد صورت وسر وگردن وبعد تنه واندام وبعد کف دست وپاها وآخرهم ناخن
داروهای موضعی
علت انتخاب درمان موضعی همان نقطه بیمار را درمان کردن تا باعث کمترین عوارض جانبی گردد تا امروز 20عدد دارو توسط F D A تایید شده که مصرف موضعی پوستی داشته باشند به 3 دسته شمیایی – بیو شیمیایی – وفیزیکال تقسیم می کنند
الف :شیمیایی ها شامل
آب،محلول های حامل(سولونت ها-سورفکتانت-لیپوزوم)
ب: بیو شیمیایی ها شامل
پپتید ها – مهار گر هایمتابولیک
ج: فیزیکال شامل
گرمایی- مکانیکال-میکرو نیدل و........
افزایش دهنده ای شیمیایی ترکیباتی هستند که با ماتریکس لیپیدی لایه شاخی واکنش نشان دهند وبا تغییر ساختار n N موجب جذب بیشتر شوند مزیت اصلی این مواد ارزانی وعیب اصلی هم تحریک پوست با مصرف طولانی همراه است
افزایش دهندهدای بیوشیمیایی با تغییر متابولیسم لیپید مستقیما نفوذ پذیری تحت تاثیر قرار می دهند
افزایش دهنده ای فیزیکی وسیله ای بکار می رود تا ترانس درمال موجب افزایش جذب گردد
دسته اول داروهای موضعی
کورتن ها
به سه دسته از نظر فعالیت بیولوژیک تقشیم می شوند
1-کوتاه مدت اثر ها مثل کورتیزون وهیدروکورتیزون که اثر مینرالوکورتیکواستروییدی بالاطول عمر بیولوژیک حدود 10 ساعت ولی نیمه عمر پلاسمایی 1ساعت
2-متوسط الاثر که شامل پردنیزولون وپردنیزون ومتیا پردنیزولون وتریآمسینولون که اثر مینرالوکورتیکواسترویید متوسط وطول عمر بیولوژیک حدود 30ساعت ونیمه عمر پلاسمایی حدود 2ساعت
3- طویل الاثر که شامل دگزامتازون وبتا متازون که اثر مینرالوکورتیکواستروییدی نداشته ونیمه عمر بیولوژیک حدود 40 ساعت ونتیمه عمر پلاسمایی 200ساعت
از نقطه نظر مصرف بالینی با توجه به قدرت اثر به 7 دسته تقسیم می شوند تاریخ تولید دارو وترس از مصرف دو علت موثر نبودن کورتن جلدی است
کلاس 1
کلوبتازول : ژل- پماد- کرم- لوسیون- اسپری- وشامپو که 05.%
بتامتازون :ژل-پماد05.%
فلوسینوناید کرم01.%
هالوبتازولK پماد وکرم 05.%
کلاس 2
بتامتازون کرم –لوسیون وپماد .5.%
کلوبتازول لوسیون سر
فلوسینوناید ژل پماد –کرم –لوسیون 05%
مومتازون پماد1%
تریامسینولون استات پماد 05%
کلاس 3
بتامتازون کرم ولوسیون 05%
فلوتیکازونپماد 005%
تریامسینولون پماد 1%وکرم05%
فلوسینولون استات پماد 025%
بتامتازون والریتفوم 0125%
بتامتازون محلول 1.5%
بتامتازون والریت کرم ومحلول 01%
فلوسینولون استات کرم 125.% ایل وشامپو 01.%
فلوتیکازون کرم ومحلول 05.%
تریامسینولون استات : پماد 025.% .محلول 025.%
تریامسینولون استوناید کرم01% ومحلول 025.%
فلوسینولون استوناید کرم ومحلول 01.%
هیدرو کورتیزون
دگزامتازون
بطور کلی یک ملکول از یک نوع کورتن درون یک حامل پمادی قویتر از نوعی با پایه کرموسپس لوسیون است.فرآورده نوع ژل جذب سریعتری دارند
انتخاب کورتن موضعی
1-نوع ضایعه بیماری
2-محل ضایعه
3-وسعت ضایعه
4-ویژگی دارو: لوسیون مناسب صورت--کرم ها بخوبی پاک می شوند---پماد برای ضایعات خشک---ژل وفوم برای مناطق مودار وضایعات مرطوب
5-نوع دارو م.منتازون وفلوتیکازون جذب پوستی کمی دارند زیرا سریعا از کبد متابولیزه و دفع وکمترین عوارض موضعی ویا سیستمیک دارند
عوارض کورتن موضعی
آتروفی پوست وایجاد روزاسه وحتی درماتیت دور دهان - تلانژکتازی – استرایا واسکولار فراجیلیتی – پورپورا- پرمویی وآکنه افزایش شانس عفونت
به همین علت کورتن قوی روی صورت ومناطق چین دار مصرف نشود
دسته دوم درمان های موضعی پوستی
ریتینویید ها
تریتیونین ها (تروتیونینوایزوتروتیونین )نسل اولکه تا 50%جذب سیستمیک دارند نیمه عمر 1ساعت متابولیسم کبدی ودفع کلیه وصفراوی اثرات درمانی آن ماه ها بعد دیده می شود وانتظار تحریک پوست داریم آموزش مصرف به بیمار خیلی مهم است واز غلظت پایین شروع ودر صورت تحمل وعدم تحریک موضعی غلظت زیاد تر شود وتوام با همه رتینوییدها ضد آفتاب ومرطوب کننده به هیچ وجه فراموش نشود ودر عوض به هیچ وجه پاک کننده آبرسیو و... استفاده نشود روزی یک بار آن هم موقع غروب مصرف شوند برای کاهش عوارض سیستمیک فقط روی پوست خشک مصرف شود در افراد حامله یا شیر ده هم مصرف نگردد ودر اطراف دهان هم مصرف نشود زیرا عوارض تحریک وقرمزی ولایه برداشتن ازپوست دیده خواهد شد در بقیه بدن این عوارض بعد ازمدتی قابل تحمل میشود هیپو یا هیپر پیگمنت شدن از دیگر عوارض ریتینوییدها است ودرماتیت تماسی آلرژیک هم ایجاد می کند
ژل وکرم ولوسیون از هر سه نسل در بازار با غلظت های مختلف موجود است
وبعد اتریتینات واستیوتین نسل دوم وتازوتن آداپالن نسل سوم در بازار هست که ضد آکنه عمل می کنند نسل سوم پایدار تر ومقاوم تر برابر نور است وجذب واحد پیلوسباسه بالایی دارند روی تمایز سلولی وکلونیزاسیون جذب از طریق پوست اندک وخطر سیستمیک کمی دارند
دسته سوم داروهای موضعی پوست
آنتی بیوتیک های وضعی
1- آزالیک اسید که علیه پروپیون باکتریوم اکنه واسالف اپیدرمیدیس عمل باکتریواستاتیک دارد ولی در غلظت بیشتر باکتریوسیدال هم هست کرم20% وژل 15% در بازار است اثرات آنتی کومدونال هم دارد وعارضه نادری چون هیپو یا هیپر پیگمنت گزارش شده است
2- بنزوییلپر اکسیدکه باکتریواستاتیک علیه همین پروپیون آکنه دارد ودر قالب ژل کرم فوم ولوسیون از 2.5 الی 10 درصد هست وهمچنین محلول تمیز کنندهکلینزیگ وکرم اصلاح شیوینگ می فروشند واز عوارض آن دی اسکواموتیو بودن وکراتولیتیک است
3-کلیندامایسین که نیمه فعال( هم باکتریو استاتیک هم باکتریوسیدال ) علیه کوکسی گرم مثبت وبی هوازی ها است پس هم استاف هم استرپ وهم پروپیون اکنه کلستریدیوم .گاوانلا وازینالیسپوشش می دهد به فرم های ژل1% ولوسیون فوم ویا کرم وازینال2% هست
4- اریترومایسین که ماکرولید بوده(یعنی اثرات ضد التهابی هم به اثرات انتی بیوتیکی اضافه شده) وعلیه کوکسی گرم مثبت واسترپ β همولتیک واستاف وباسیل گرم منفی عمل میکند پماد وژل ومحلول 2% یا 1.5% موجوداست
ترکیب کلیندامایسین یا اریترو مایسین با بنزوییل پر اکساید بسیار موثر تر از از هرکدام جداگانه است وخطر مقاومت هم کاهش می دهد
5-سدیم سولفواستاید که باکتریو استاتیک است وعلاوه بر ضد باکتری خواص کراتولتیک هم دارد ژل – کرم –لوسیون 075.%
6- مترونیدازول برای بی هوازی ها و..
7-دیگران شامل موپروسین نیئومایسین جنتامایسین باسیتواتین وپلی میکسین جهت درمان عفونت سطحی وموپروسین نازال برای نابودی استاف نازوفارینجیال بکار می رودکه تا 4بار وبرای تا 2هفته توصیه می شود
موارد مصرف هرکدام از آنتی بیوتیک ها
آزالیک اسید در درمان ملاسما
بنزوییل پراکساید در زخم بستر وزخم استی سیس
کلیندومایسین واریترومایسین عفونت سطحی پوست
سولفواستاید در درمان آکنه
همه آنتی بیوتیک های موضعی یک یا دوبار در روز لایه نازک بر پوست تمیز وخشک استفاده شود
عوارض آنتی بیوتیک موضعی
حساسیت به هرکدام حتی کهیر عمومی
ممنوعیت کلیندامایسین در بیماری التهابی روده(احتمال کولیت پسودوممبران) ویوویت
درماتیت تماسی آلرژی در مصرف آزالیک سیپس با مصرف هر پماد آنتی بیوتیکی که تا15% مصرف کنندگان گزارش شده است
فولیکولیت با مصرف اریترو ماسین وکلیندوماسین
تحریک پوست با بنزوییل پراکسید
تمام عوارض وحتی مسمومیت وتوکسیسیتی بستگی به محل ضایعه وشدت تخریب پوست درجه خشکی ورطوبت پوست وضخامت لایه استراتوم کرنیوم دارد نوزادان هم جذب بیشتر هم عوارض بیشتر دارند
عوامل دیگرافزایش جذب 1- اندازه پایین ملکیول 2-وقدرت لیپوفیلیسیتی 3-میزان حلالیت 4- غلظت بیشتر 5-پایه ویا حامل 6- زیر پانسمان وپوشش
انتی بیوتیک با لایه کمتر از نیم میلیمتر روی سطح پوست قرار دهید –بیشتر فایده ای ندارد – 1گرم برای 10در10سانتیمتر مربع کافی است
انواع پایه یا حامل ها در درمانهای جلدی
فرم مایع
محلول های منوفازیک که مایع لیکوید هستند
1-نوع آبی خالص که ژل ولوسیون ها هستند
2-الکلی ها : پینتز
3- روغنی
الف :روغن در آب که باشستشو با آب پاک می شود
ب:اب در روغن که با شستن با آب پاک نمی شود
5-فوم
فرم نیمه جامد
پماد با آب .پماد بدون آب
هیدروژل منو فازی
امولسیون چند فازی
خمیر (پیست ) که سوسپانسیون با غلظت بالاست
فرم جامد
پودر ها مثل زینک اکسد – تالک –تیتانیوم اکسید
انتخاب براساس نوع ضایعه
انتخاب نوع حامل های پایه داروها به روش زیر توصیه می گردد
3- درماتوز التهابی با کراسته :پماد وکرم با کمپرس تر وپوشش مرطوب
4 -درماتوز های فی شری یا ارودد چون زخم باز داریم از پایه الکل یا سالسیسلات پرهیز شود تا درد وشوزش ندهد
انتخاب بر اساس محل
1- فاقد مو :پماد کرم امولسیون
2- مناطق چین دار : محلول کرم.پرهیز ازپماد اسنادیو؟؟؟/فرمولاسیون
3-مناطق مو دار : لوسیون فوم .ژل وروغن
ممنوعیت در دوران حاملگی و نوزادان وشیر دهی
آنترالین لیندین تازوروتن ومنتول وسالیسیلات وپودونیلین و...
نوزادان 4برابر بیشتر جذب دارند خطر مسمویت هم به علت P H استراتوم کورنیوم جذب بیشتر هم متابولیسم کبدی کمتر دفع کلیوی کمتر وترکیب با پلاسمای سرم کمتر وحتی خطر عبور از سد مغزی
مصارف خاص
ضد خارش
1-پاراموکسین که عمده با هیدروکورتیزون ترکیب است وژل ولوسیون وکرموحتی پماد وفوم هست که با بلوک انتهای اعصاب عمل می کند ضد درد هم هست در خارش یورمیا خارش نوستالژی پاراستزی وخارش انال استفاده می شود
عوارض :درماتیت تماسی آلرژی
2- منتول که کرم پماد وژل دارد با خنک کردن درد وخارش تسکین می دهد واحتمال درماتیت تماسی هست
3- فنول که باز خنک کننده است ولی در حاملگی وزیر 6ماه منع مصرف دارد احتمال قرمزی وتحریک پوست دارد
4-کافور باز خنک کننده وبی حسی موضعی می دهد .ندرتاً تحریک بدهد
5-کاپسیسین که هرچند در ابتدا موجب احساس سوختگی می کند ولی بعد از یک هفته اثر ضد خارش دارد ودر نورالزی بعد از هرپس خارش کلیوی (نارسایی یورمیک) وپسوریاسیس
توجه بعد ازمصرف دست ها شسته شود تا درماتیت تماسی وصدمه به چشم ومخاط کم شود
6- کرم دوکسی پین در درماتیت آتوپیک اگزمای نومولارلیکن سیمپلکس مزمن هرچند به ندرت درماتیت تماسی میدهد در گلوکومای زاویه نازک واحتباس ادرار وتوام با مهارگرهای ماووو دارهای اعصاب وخانم های حامله ممنوع است
7- دیفن هیدرامین کرم1% لوسیون وژل آن هست به علت درماتیت تماسی بالا دیگر مصرف نمی شود
ضد آفتاب یا sun screen
موادی که موجب تضعیف طول موج های که واکنش شمیایی در ملکول های پوست میشوند گویند پس پرتوها واکنش فتوبیولوژیک مهار کرده تا سلول زنده آسیبی نبیند
تاثیر ضد آفتاب ها با فاکتور محافظتی خورشیدSPF محاسبه میگردد که کسری است که در صورت میزان دوز حداقلی ایجاد کننده اریتم ودر مخرج نیز دوز حداقلی ایجاد کننده اریتم بدون مصرف ضد افتاب است.
مثال SPF10یعنی در مقایسه با عدم مصرف 10برابر زمان می خواهد تا ضایعه ایجاد شود واین یعنی 90%کاهنده اریتم واگر SPF20 شد دیگر اثر دو برابر نمی شود و92.5% محافظت می دهد ونمره30 آن به95% می رسد ونمره 40 یعنی محافظت به 97.5% می رسد
در لیبلینگ ضد آفتاب ها بایستی دقت شود که :
نام آن ضد افتاب سوختگی شود ومیزان محافظت علیU V Bدرج شود ودر مورد U V A هم از 1تا4 شدت متغیر دارد U V Bسرکوبگر ایمنی است وعامل افتاب سوختگی وحتی S C C
میزان مصرف 2قاشق سوپ خوری یا 30CC برای کل پوست یک فرد بالغ احتمال تحریک مختصر با قرمزی ویا درماتیت تماسی است و اثر خوب این ضد آفتاب ها موجب کاهش ویتامین D میشود ولی نه در خد غیر طبیعی ان ولی مصرف ویتامین D توصیه جدی تر میشود واز آفتاب هم باز پرهیز کند ولو ضد آفتاب می زند.
نظرات
آخرین اخبار
: قابل توجه بیمارانی که واکسن گیاهان تزریق می کنند...
1398-02-30 09:19:10قابل توجه کلیه افراد واکسنی لطفاً حتماً یک ساعت قب...
1396-11-04 18:07:13قابل توجه افرادی که واکسن تزریق می کنند افرادی که...
1396-11-04 17:22:43تماس با ما
شیراز ، خیابان زند ، روبروی دانشکده مهندسی 1 ساختمان پزشکی یاس ، طبقه چهارم ، مطب دکتر اکبری