کهیرمزمن
واسکولیت های پوستی
تعریف
به واکنش های حساسیتی نوع سوم ( واکنش آرتوس ) که وابسته به کمپلکس ایمنی است که سیتوتوکسیسیتی والتهاب وابسته به کمک کمپلمان ها ایجاد می کنند که اگر دیواره عروق درگیر شود واسکولیت واگر گلومرول های کلیه باشد گلومرنفریت ویا ارتریت که التهاب سینوویوم مفاصل است
سابقه
بیشتر از صد سال قبل بعد از تزریق سرم اسب حاوی مواد ضد دیفتری متوجه شدند که حدود 10 روز بعد از تزریق ضایعات قرمز وخارش دار وکهیری از محل تزریق شروع وسپس گسترش به دیگر مناطق به همراه تب بی حالی درد مفاصل بزرگی غدد لنفاوی ودر آزمایشات پروتین آلبومین در ادرار وکاهش گلبول های سفید رخ می دهد البته ضایعات پوستی دیگری چون شبه مخملک وشبه سرخک (موربیلی فرم) واریتم مولتی فرم هم گزارش شده است غدد لنفاوی دردناک وپیش درآمد بود وخود بخود خوب شونده دردمفاصل کمتر آمار دارد و بیشتر هم در زانو ومفاصل کوچک دست وپا واز همه کمتر البومین ادراردرمصرف مجدد سرم اسب ضد دیفتری سریعا در محل تزریق همان ضایعات پوستی وبقیه علامت هم ظرف سه تا هفت روز ظاهر می شوند.
پاتوژنز
جنس واندازه آنتی ژن
آلرژنی که میتواند این مدل بیماری خلق کند بایستی گلیگوپروتین (گاهی هم پولی ساکارید) باشد واگر کوچک باشد که هاپتن گویند بایستی با ملکول بزرگتری از بدن ترکیب که بتواند در ایجاد بیماری نقش بازی کند (قدرت آنتی ژنی کافی پیدا کند)
طول مدت در معرض سیستم ایمنی بودن
اگر آنتی ژنی سریع وارد بدن شود (مثلا وریدی) جواب سیستم ایمنی هم کوتاه مدت است ولو شدید باشد ولی اگر آهسته تر وارد بدن شود پاسخ ایمنی طولانی تر است (مثلا زیر جلدی که اکثر واکسیناسیون اینگونه است)
نوع آنتی بادی ها
ایمونوگلوبیولین های E وD که کمپلمان را فعال نمی کنند در ایجاد این بیماری ها دخالتی ندارند وایمونوگلوبین A هم مسیر آلترناتیو فعال می کند به همین ترتیب اما E G G و E G M که مسیر کلاسیک کمپلمان فعال می کنند نقش اصلی دارند
ظرفیت آنتی بادی ها
والانس یا ظرفیت آنتی بادی ( آنتی ژن )به تعداد سایت های قابل اتصال به طرف مقابل آنتی ژن(آنتی بادی) برای ایمونوگلوبین ها حداقل 2سایت است مثل E G G وD وE وA منومر ولی I G A دایمر 4و E G M عدد5 است اگر خود آنتی ژن منومر باشد بیماری ایجاد نمی کند.
کمپلکس ایمنی
تشکیل شبکه بین آنتی ژن و آنتی بادی که با اتصالات متعددی ایجاد می شود که قادر به فعال کردن سیستم کمپلمان هم داشته باشند گویند که ترکیب آنتی ژن با آنتی بادی در بدن زیاد ایجاد می شود واکثرا مشکلی ایجاد نمی کنند چون یا کوچک هستند که دفع می شوند یا خیلی بزرگ که توسط سیستم منو نوکلو فاگوستیک در کبد (کوپفر )ودر طحال و... خورده می شوند که در بالانس بین آنتی ژن و آنتی بادی این کمپلکس بزرگ ایجاد میشود ولی اگر انتی ژن زیاد باشد یا آنتی بادی کمپلکس کوچک داریم ولی اگر یکی از این دو کمی بیشتر باشد کمپلکس متوسطی است که بیشترین قدرت درگیر کردن کمپلمان وایجاد التهاب را دارد بخصوص در کمی ازدیاد آنتی ژن
بار الکتریکی وکاتیونیک بودن در این که کجا را مبتلا کند وبه چه شدت رسوب کند نقش در التهاب را دارد
کمپلکس های معمولی توسط گلبول قرمز به کوپفر کبدی تحویل وخورده می شوند بقیه فاگوستیک سل های مقیم یا در گردش هم کمک می کنند ملکول E G G وکمپلمان C3 هم به بلعیدن خیلی کمک می کنند اگر کمپلکسی از دست سیستم مونونوکلیار فاگوستیک فرار کرد آن وقت می تواند بیماری زا گردد که گاهی این سیتم نقص دارد که در دیواره عروق مفاصل وکلیه ها بیشتر مشکل زا می گردند.
آندوتلیوم عروق
برخلاف قبل که آنها را قربانی بدون تقصیر می پنداشتند مشخص شده که سلول اندوتلیوم با ملکولهای چسبان که در سطح خود ارایه میدهند وهمچنین از درون خود ملکول چسبان ایجاد می کنند در التهاب نقش دارند پس هم کمپلکس ویژه(آنتی ژن - کمپلمان - آنتی بادی) هم سلولهای لوکوسیت وهم اندوتلیوم عروق در ایجاد واسکولیت نقش دارند
اینتگرین ها – سلکتین های E وP وadheirn ملکولها از طرف اندوتلیوم عروق دخالت دارند بخصوص سلکتین ها که در شرایط نرمال نیستند واگر آمدند یعنی التهاب
اندوتلیوم عروق با تولید فاکتور های پیش التهابی مثل اینترلوکین 1 و8 T N F α خود به نوعی مقصرند هرچند در تولید اینترلوکین 6 و10 کار به سمت اثر ضد التهاب میبرند که در بالانس نقش بازی کنند(مثل اثر برعکس اینترلوکین4 با گاما اینترفرون )
لوکوسیت ها
قطعا در التهاب وابسته به کمپلکس کمپلمانی نقش دارند در محل بسیار زیادند ودر آزمایش هم که تعدادشان کم میشود این شامل نوتروفیل ها ومنونوکلیار ها میشود
فورس من شوک
نوعی شوک آلرژی در حیوانات آزمایشگاهی که بدون دخالت هیستامین است وحتی با اپینفرین هم جواب نمی دهد که تورم ریه ها (E R D S) وتشنج وخونریزی که کمپلمان کلاسیک موجب آن می شود.
علایم بالینی بیماریهای کمپلکس ایمنی
بیماری سرم
اولین بیماری که فهمیدند که بدن واکنش ناخواسته نشان می دهد است قبلا سرم اسب علت شایع بود اما امروزه داروها هستند که ظرف 1الی 3هفته بعد از مصرف دارو تب - بیحالی - ضایعات کهیری شبه سرخکی یا شبه مخملکی –دردوالتهاب مفاصل وبزرگی غدد لنفاوی (پیش درآمد)و دفع پروتین البته گاهی نوروپاتی نفریت ودرگیری سیستم گوارشی هم داریم.
اگر برای بار دوم این دارو مشکل زا می شود ظرف 12الی36ساعت بعد از مصرف دوم علائم شروع می شود شاید بهترین پیش درآمد اگر رخ دهد بندی قرمز رنگ از پورپورا بین مرز سطح داخل کف دست (یا پا ها) وپشت دست(یا پشت پا) اوج بیماری بالینی که با شدت افت کمپلمان C3 و C4همراه است حوالی روز دهم است.
داروها
1- خانواده پنی سیلین ها 2- سولفانامید ها 3- سفاکلر 4- فنی تویین 5- فنیل بوتازون 6- تیازایدها7-فراوردهای خونی 8- فراوردهای بیولوژی مثل منوکلونال آنتی بادی ها 9- واکسن های ایمونوتراپی آلرژی
واسکولیت نکوزان پوست
بیماری دیگری است که در دیواره عروق از التهاب وگرانولوما تا پرولیفراسیون سلولی وفیبروز تا نکروسیس می توانیم داشته باشیم می تواند بیماری مستقل یا همراه دیگر بیماریهای سیستمیک باشد در پاتولوژی لوکوسیتوکلاستی وجود دارد وکمپلکس ایمنی
لوپوس
که بیماری سیستمیکی است که با طریقه کمپلکس ایمنی خیلی جاهای بدن من الجمله پوست هم درگیر میکند همراه با تولید آتوآنتی بادی ها وافزایش وهیپر گاماپاتی افت شدید کمپلمان وکاهش تعدادوعملکرد سلواهای T لنفوسیت و......
گلومرونفریت ها
به همین مکانیسم ایجاد میشوند وعلایم پوستی چندانی ندارند
یافته های آزمایشگاهی
درگیری سیتم کمپلمان با افت میزان وعملکرد همراه است که C3 و C4 چک میشوند لوکوپنی هم که اشاره شد وافزایش فاز حاد چون خود اجزای کمپلمان جزء فاز حاد التهاب هستند که قاعدتاً بایستی بالا بروند که در خیلی از بیماری ها داریم که اگر نرمال گزارش شد نوعی عدم افزایش وشاید طبق انتظارغیر مستقیم نوعی کاهش است ولی به درد قضاوت نمی خورد.
اگر C3 و C4 هردو کم شوند یعنی مسیر کلاسیک کمپلمان فعال ومصرف شده اند واگر فقط C3 کم باشد مسیر آلترناتیو درگیر بوده جزء C3د که در خون نرمال ها نیست اگر پیدا شد یعنی فعالیت کمپلمان ها والتهاب رخ داده است.
چرا خود کمپلکس روتین چک نمی کنند
1-روزانه بسیار کمپلکس تشکیل (مثلا با عفونت ها ویا.....) می شود که اصلا بیماریزا نیستند 2- قدرت پیش اگهی ندارد 3- اگر طبیعی بود قدرت رد کردن ندارد 4- در خیلی از بیماری ها که قطعا باید باشد در خون پیدا نمی شود 5- عمده کمپلکس ها در بافت ها هستند که مسول بیماری هستند ودر خون محیطی یافت نمی شوند.
درمان بیماری های کمپلکس ایمنی
حذف آنتی ژن
که اگر وجود داشت بایستی مصرف نشود مثلا در بیماری سرم با حذف آنتی بیوتیک یا دیگر داروی مقصر دیگر بیماری بندرت کشنده خواهد بود فقط درمان حمایتی که شود خود سیر بیماری محدود شونده است وتا آخر عمر هم آن دارو مصرف نشود.
حذف کمپلکس یا آنتی بادی ها
پلاسمافورسیس موجب پاک کردن خون از آنها میشود البته اگر پروسه ای محدود شونده یا اورژانسی بود تقاضا شود زیرا بعد اگر عامل اولیه باشد سریعا همه چیز دوباره تجمع می یابند دربیماری گیلان باره وگودپاسچور با یک بار پلاسمافورز مشکل حل میشود ولی در بقیه اثرموقتی خواهد داشت برگشت علایم بالینی دربقیه خواهیم داشت
کاهش تولید آنتی بادی
ریتوکسی ماب مونوکلونال علیه C D 20 سلول ها ی B هست که با کاهش آن سلول ها تولید انتی بادی کم میشود وداروی دیگر به نام بور تی زومیب که مهارگرپروتیازوم است که با افزایش خود کشی سلول بی موجب کاهش تعداد وعملکرد تولید آنتی بادی می گردد
کاهش التهاب
دارویی
کورتن وغیر کورتنی مثل مسکن های (اسپرین و.......)
در مواردی دارهای سیتو توکسیک مثل سیکلوسپورین سیکلوفسفامید وازاتیو پرین ومتوترکسات و هیدروکس کلروکین وسولفاسالازین
غیر دارویی
E V E G: با کاهش کمپلمان وباور تئوری آنتی ایدیوتایپ باعث کاهش التهاب میشود ودر واقع آنتی بادی مضر را خنثی می کند
رسپتور C 3 B که تزریق میکنند وباعث کاهش التهاب
مونوکلونال علیه سی5α هم تزریق می شود که امروزه در بیماری حملات ناکچوری ( شبانه) هموگلوبین یوری (P N H ) وبیماری H U S(سندروم همولتیک یورمیک ) کلیوی وپس زدن پیوند کار برد دارد.
نظرات
آخرین اخبار
: قابل توجه بیمارانی که واکسن گیاهان تزریق می کنند...
1398-02-30 09:19:10قابل توجه کلیه افراد واکسنی لطفاً حتماً یک ساعت قب...
1396-11-04 18:07:13قابل توجه افرادی که واکسن تزریق می کنند افرادی که...
1396-11-04 17:22:43تماس با ما
شیراز ، خیابان زند ، روبروی دانشکده مهندسی 1 ساختمان پزشکی یاس ، طبقه چهارم ، مطب دکتر اکبری